Zu welcher Versicherung möchten Sie einen Schaden melden?* bitte auswählen Maschinenversicherung Bauleistungsversicherung Elektronikversicherung Montageversicherung Betriebsunterbrechung Bitte geben Sie die Versicherung an, zu der Sie einen Schaden melden wollen.
Wann kam es zu dem Schaden?*Bitte geben Sie das Schadendatum im Format TT.MM.JJJJ ein.Bitte geben Sie ein Schadendatum an.Bitte korrigieren Sie das Schadendatum.
An welchem Ort ist der Schaden eingetreten?*Bitte geben Sie den Schadenort an.
Wann wurde der Schaden festgestellt?
Wird auf Ihren Rechnungen die Mehrwertsteuer ausgewiesen? (Sind Sie zum Vorsteuerabzug berechtigt?)JaNein
Ist die Mehrwertsteuer in der Versicherungssumme enthalten?JaNein
Welche Bau- bzw. Teilleistung wurde beschädigt?
Wer hat den Schaden verursacht (Name und Anschrift)?
Wer kann den Schadenhergang bezeugen (Name und Anschrift)?
Bezeichnung Anlage / Gerät
Hersteller / Typ / Modell
Anmeldung / Positionsnummer
Fabrik-Nr. / Serien-Nr.
Baujahr
Anschaffung im Jahr
Versicherungssumme
Anschaffungswert
Betriebsstunden bis zum Schadentag
Welche Teile wurden beschädigt (Bezeichnung und Baujahr)?
Die beschädigten Teile, sofern bereits ausgebaut und nicht für die Reparatur benötigt, müssen bis zur Besichtigung aufbewahrt werden.
Ist die Garantiezeit abgelaufen?JaNein
Wurde beim Hersteller Garantieanspruch gestellt?JaNein
Ist das versicherte Objekt sicherungsübereignet?JaNein
Name und Anschrift des Kredit- bzw. Leasinggebers
Besteht für die vom Schaden betroffenen Leistungen und Sachen noch anderweitiger Versicherungsschutz?JaNein
Versicherungs-gesellschaft
Versicherungs-scheinnummer
Geschätzte Schadenhöhe
Wird ein Kostenvoranschlag eingeholt? (Wenn ja, bitte vorlegen.)JaNein
Wurde das Objekt völlig zerstört?JaNein
Ist das beschädigte Objekt schon früher von einem Schaden betroffen bzw. überholt worden?JaNein
Falls ja, welcher Art und wann?
Sind bei Eintritt des Schadens Maßnahmen zu seiner Minderung getroffen worden?JaNein
Falls ja, welche?
Lag Diebstahl vor?JaNein
Haben Sie Anzeige bei der Polizei erstattet?JaNein
Datum
Polizeidienststelle
Tagebuchnummer
Aktenzeichen
Anschrift der Staatsanwaltschaft
In welcher Weise erfolgt die Behebung des Schadens?
Dauer der Reparatur
Schaden wird behoben durch:
Anrede* HerrFrauDiversFirmaBitte geben Sie eine Anrede an.Die Anrede ist Fehlerhaft. Bitte wählen Sie eine andere Anrede.
Titel
Vorname* Bitte geben Sie einen Vornamen an.
Name* Bitte geben Sie einen Namen an.Der Name darf nicht länger als 100 Zeichen sein. Bitte wählen Sie einen kürzeren Namen
Straße / Nr.* Bitte geben Sie eine Straße und Hausnummer an.Die Strasse darf nicht länger als 100 Zeichen sein. Bitte wählen Sie eine kürzere Nummer
PLZ* / Ort* Bitte geben Sie eine Postleitzahl an.Bitte überprüfen Sie die eingegebene PostleitzahlBitte geben Sie einen Ort an.Die Ortsangabe darf nicht länger als 60 Zeichen sein. Bitte wählen Sie eine kürzere Ortsbezeichnung
Land* Afganistan Ägypten Albanien Alderney Algerien Andorra Angola Äquatorial-Guinea Argentinien Äthiopien Australien Bahamas Bahrain Bangladesch Barbados Belgien Belize Benin (Dahome) Bermudas Bhutan Birma Bolivien Bophuthatsuana Botsuana Brasilien Brunei Bulgarien Burundi Cayman-Inseln Ceylon Chile China (Taiwan) Costa Rica Dänemark Deutschland Dominikanische Republik Dschibuti Ecuador EL Salvador Elfenbeinküste Falklandinseln Färöer Inseln Fidschi Inseln Finnland Frankreich Gabun Gambia Ghana Gibraltar Grenada Griechenland Großbritanien Guatemala Guernsey Guinea-Bissau Guyana Haiti Honduras Hongkong Indien Indonesien Insel Man Irak Iran Irland Island Israel Italien Jamaika Japan Jemen (Arabische Republik) Jemen (Dem.Volksrepublik) Jersey Jordanien Jugoslawien Kambodscha Kamerun Kanada Kap Verda Katar Kenia Kiribati (Gilbert Inseln) Kolumbien Komoren Kongo Korea (Nord) Kuba Kuwait Laos Lesotho Libanon Liberia Libyen Liechtenstein Luxemburg Macao Madagaskar Malawi Malaysia Malediven Mali Malta Marokko Mauretanien Mauritius Mexiko Monaco Mongolische Volksrepublik Mosambik Nauro Nepal Neue Hebriden (Vanuatu) Neukaledonien Neuseeland Nicaragua Niederlande Niedrländische Antillen Niger Nigeria Norwegen Obervolta Oman Österreich Pakistan Panama Papua-Neuginea Paraguay Peru Philippinen Polen Portugal Puerto Rico Republik Korea (Süd) Ruanda Rumänien Sahara Salomonen Sambia San Marino Saudi-Arabien Schweden Schweiz Senegal Seychellen Sierra Leone Singapur So Tome, Principe Somalia Sowjet Union Spanien Südafrika Sudan Südwestafrika (Namibia) Surinam Swasiland Syrien Tansania Thailand Togo Tonga Transkei Trinidad und Tobago Tschad Tschechoslowakei Tunesien Türkei Tuvalo Uganda Ungarn Uruguay Vatikanstadt Venda Venezuela Vereinigte Arabische Emirate Vereinigte Staaten von Amerika Vietnam Volksrepublik China Westindische Assoziierte Staaten Westsamoa Windward-Insel Dominica Windward-Insel Santa Lucia Windward-Insel St. Vincent Zaire Zentralafrikanische Republik Zimbawe Zypern Bitte geben Sie ein Land an.
E-Mail* Bitte geben Sie eine E-Mail-Adresse an.Bitte geben Sie eine korrekte E-Mail-Adresse an.
Telefon (Festnetz)Bitte geben Sie Vorwahl und Rufnummer mit Schrägstrich getrennt ein. Zum Beispiel 030/1234567 oder 0160/1234567. Sie können mit Bindestrich getrennt auch eine Durchwahl mit angeben. Beispielsweise 030/123456-789.Wenn Sie eine schnelle Kontaktaufnahme wünschen und gerne 'per Telefon' kontaktiert werden möchten, geben Sie bitte eine Telefonnummer an.Bitte geben Sie die Telefonnummer, unter der wir Sie tagsüber erreichen können, in dem folgenden Format mit Schrägstrich an. Beispiel: "01234/567890". Die Telefonnummer darf nicht länger als 15 Zeichen sein. Bitte wählen Sie eine kürzere Nummer
Telefon (Mobil)Bitte geben Sie Vorwahl und Rufnummer mit Schrägstrich getrennt ein. Zum Beispiel 030/1234567 oder 0160/1234567. Sie können mit Bindestrich getrennt auch eine Durchwahl mit angeben. Beispielsweise 030/123456-789.Bitte geben Sie eine Telefonnummer an, an die wir Ihnen eine SMS schicken können.Bitte geben Sie die Telefonnummer in dem folgenden Format mit Schrägstrich an. Z. B. eine Handy-Nummer. Beispiel: "01234/567890". Die Telefonnummer darf nicht länger als 15 Zeichen sein. Bitte wählen Sie eine kürzere Nummer
Besichtigung ist möglich bis zum
Eine fällig werdende Leistung soll auf folgendes Konto überwiesen werden mein Beitragskontoein anderes Konto
IBAN* IBAN ist die Abkürzung für "International Bank Account Number" – die internationale Kontonummer. Ihre IBAN steht in der Regel auf Ihren Kontoauszügen oder auf der Rückseite Ihrer Bankkarte. Bitte geben Sie eine IBAN anBitte überprüfen Sie die eingegebene IBAN
BIC BIC ist die Abkürzung für "Business Identifier Code": Ein international standardisierter Bank-Code, vergleichbar mit der Ihnen bekannten Bankleitzahl. Ihr BIC steht in der Regel auf Ihren Kontoauszügen oder auf der Rückseite Ihrer Bankkarte. Bitte überprüfen Sie den eingegebenen BIC
Bank
Anrede* HerrFrauDiversFirmaBitte geben Sie die Anrede des Konto-Inhabers an
Vorname* Bitte geben Sie den Vornamen des Konto-Inhabers an
Name* Bitte geben Sie den Namen des Konto-Inhabers an
Straße / Nr.* Bitte geben Sie zum Konto-Inhaber die Straße und Hausnummer an
PLZ* / Ort* Bitte geben Sie zum Konto-Inhaber die Postleitzahl anBitte überprüfen Sie die eingegebene PostleitzahlBitte geben Sie zum Konto-Inhaber den Ort an
Land* Afganistan Ägypten Albanien Alderney Algerien Andorra Angola Äquatorial-Guinea Argentinien Äthiopien Australien Bahamas Bahrain Bangladesch Barbados Belgien Belize Benin (Dahome) Bermudas Bhutan Birma Bolivien Bophuthatsuana Botsuana Brasilien Brunei Bulgarien Burundi Cayman-Inseln Ceylon Chile China (Taiwan) Costa Rica Dänemark Deutschland Dominikanische Republik Dschibuti Ecuador EL Salvador Elfenbeinküste Falklandinseln Färöer Inseln Fidschi Inseln Finnland Frankreich Gabun Gambia Ghana Gibraltar Grenada Griechenland Großbritanien Guatemala Guernsey Guinea-Bissau Guyana Haiti Honduras Hongkong Indien Indonesien Insel Man Irak Iran Irland Island Israel Italien Jamaika Japan Jemen (Arabische Republik) Jemen (Dem.Volksrepublik) Jersey Jordanien Jugoslawien Kambodscha Kamerun Kanada Kap Verda Katar Kenia Kiribati (Gilbert Inseln) Kolumbien Komoren Kongo Korea (Nord) Kuba Kuwait Laos Lesotho Libanon Liberia Libyen Liechtenstein Luxemburg Macao Madagaskar Malawi Malaysia Malediven Mali Malta Marokko Mauretanien Mauritius Mexiko Monaco Mongolische Volksrepublik Mosambik Nauro Nepal Neue Hebriden (Vanuatu) Neukaledonien Neuseeland Nicaragua Niederlande Niedrländische Antillen Niger Nigeria Norwegen Obervolta Oman Österreich Pakistan Panama Papua-Neuginea Paraguay Peru Philippinen Polen Portugal Puerto Rico Republik Korea (Süd) Ruanda Rumänien Sahara Salomonen Sambia San Marino Saudi-Arabien Schweden Schweiz Senegal Seychellen Sierra Leone Singapur So Tome, Principe Somalia Sowjet Union Spanien Südafrika Sudan Südwestafrika (Namibia) Surinam Swasiland Syrien Tansania Thailand Togo Tonga Transkei Trinidad und Tobago Tschad Tschechoslowakei Tunesien Türkei Tuvalo Uganda Ungarn Uruguay Vatikanstadt Venda Venezuela Vereinigte Arabische Emirate Vereinigte Staaten von Amerika Vietnam Volksrepublik China Westindische Assoziierte Staaten Westsamoa Windward-Insel Dominica Windward-Insel Santa Lucia Windward-Insel St. Vincent Zaire Zentralafrikanische Republik Zimbawe Zypern Bitte geben Sie zum Konto-Inhaber das Land an